La sécurisation du circuit du médicament en établissement de santé est un enjeu majeur de santé publique. Le circuit du médicament est un processus complexe, potentiellement source d’erreurs et de dommages pour le patient. SHAM est le premier assureur responsabilité civile en France et dispose d’une source pertinente d’informations sur la sinistralité liée aux soins.

L’objectif principal de l’étude a été d’analyser la nature et la cause des erreurs médicamenteuses qui ont eu un règlement judiciaire. Nous avons étudié rétrospectivement les sinistres dus à une erreur médicamenteuse et déclarés à la SHAM sur une période de 6ans (2005 à 2010).

L’étude a porté sur 31 dossiers d’activité programmée (21 dossiers) ou urgente (10). Les conséquences des sinistres étaient majoritairement graves (12 décès, 14 complications graves, 5 complications simples). La nature de l’erreur médicamenteuse était liée à un problème de surveillance (11 cas), à une erreur d’administration (5 cas), à un surdosage (6 cas), à une allergie (4 cas), à une contre-indication (3 cas) ou une omission (2 cas). La voie injectable était impliquée dans 19 cas sur 31 (61 %). Les causes retenues par l’expert judiciaire étaient une erreur liée à l’environnement et/ou à l’organisation du service (11), à la pratique médicale (11) ou infirmière (13). Un seul sinistre était lié à la pharmacie à usage intérieur.

La sinistralité liée au circuit du médicament est peu fréquente, mais potentiellement grave. Ces données permettront d’aider à renforcer la gestion des risques.

The safe medication practices at the hospital constitute a major public health problem. Drug supply chain is a complex process, potentially source of errors and damages for the patient. SHAM insurances are the biggest French provider of medical liability insurances and a relevant source of data on the health care complications.

The main objective of the study was to analyze the type and cause of medication errors declared to SHAM and having led to a conviction by a court. We did a retrospective study on insurance claims provided by SHAM insurances with a medication error and leading to a condemnation over a 6-year period (between 2005 and 2010).

Thirty-one cases were analysed, 21 for scheduled activity and 10 for emergency activity. Consequences of claims were mostly serious (12 deaths, 14 serious complications, 5 simple complications). The types of medication errors were a drug monitoring error (11 cases), an administration error (5 cases), an overdose (6 cases), an allergy (4 cases), a contraindication (3 cases) and an omission (2 cases). Intravenous route of administration was involved in 19 of 31 cases (61%). The causes identified by the court expert were an error related to service organization (11), an error related to medical practice (11) or nursing practice (13). Only one claim was due to the hospital pharmacy.

The claim related to drug supply chain is infrequent but potentially serious. These data should help strengthen quality approach in risk management.